Aanvullende informatie sneltest indienen

Wij zijn verplicht bij een positieve test uitslag aanvullende informatie aan uw lokale GGD te verstrekken. Selecteer de vestiging waar u langs gaat en vul vervolgens onderstaand de gegevens in.

Selecteer de locatie

Uw reserveringsnummer

Bedrijfsnaam (optioneel)

Naam

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum (dd/mm/YYYY)

BSN-nummer

Huisarts (naam, plaats, telefoon):

Klachten:

NeeJa

Welke klachten

KoortsHoestenKeelpijnBenauwdheid

Klachten overige:

Eerste ziektedag (datum):

Bij het verzenden van dit fomulier verklaar ik mijn volledige naam (volgens paspoort), BSN, geboortedatum, e-mailadres en telefoonnummer volledig en juist te hebben ingevoerd. Indien uw gegevens niet compleet zijn of als ze fouten bevatten, zijn wij niet aansprakelijk voor evt. te laat terugkomen van de uitslag, onvolledig bron- en contactonderzoek bij de GGD, een foutief certificaat, etc. Uw gegevens worden namelijk automatisch verwerkt op uw sneltest certificaat (mits dit is besteld), dit kunnen wij na uw testmoment niet meer aanpassen.

Alle gegevens worden AVG-proof verwerkt en versleuteld verzonden. Zodra de informatie is verzonden naar de GGD wordt deze verwijderd.